PDD | HEMODIÁLISE

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SUMÁRIO

Falência renal, Insuficiência Renal Crónica (IRC), Insuficiência Renal Terminal (IRCT) – é definida por uma Taxa de Filtração Glomerular <15 ml/min/1.73 m2 , para a manutenção da vida, a necessidade de início a breve prazo de uma das técnicas de terapêutica substitutiva da função renal (TSFR): hemodiálise, diálise peritoneal, transplantação renal.1

Taxa de Filtração Glomerular
Taxa de Filtração Glomerular

Quando os rins deixam de funcionar, a hemodiálise surge como uma opção de tratamento que permite remover as toxinas e o excesso de água do organismo. Nesta técnica depurativa, uma membrana artificial é o elemento principal de um dispositivo designado dialisador, conhecido por “rim artificial”

MONITOR DE HEMODIÁLISE

O monitor bombeia o sangue, com segurança, desde da pessoa para o dialisador (filtro), depois regressa á pessoa. O monitor (maquina) mistura e aquece o dialisante, fornece-o correctamente ao dialisador, mede e regula o líquido a remover da pessoa através do dialisador durante a diálise.

CIRCUITO EXTRACORPORAL

O sangue entra no circuito que se encontra no monitor através da linha de sangue arterial. Chamamos-lhe linha «arterial», porque transporta o sangue da pessoa até ao dialisador. Imediatamente a seguir à bomba de sangue, podemos adicionar o anticoagulante, p.ex. heparina. Depois do dialisador, o sangue é devolvido á pessoa através da linha de sangue «venoso». Esta linha tem uma câmara venosa. À volta da câmara venosa encontra-se um dispositivo, o chamado detector de ar, que desempenha a função muito importante de detectar e proteger a pessoa de entrada de ar no sangue de retorno. São efectuadas diferentes medições de pressão para tornar o transporte do sangue seguro. Também se encontram “clamps”, que se destinam a fixar as linhas de sangue e a parar o funcionamento do circuito extra-corporal em certas situações de alarme.

Blausen 0313 Dialysis.png Circuito Extracorporal

O sangue é retirado da pessoa através da bomba sanguínea arterial. A bomba move o sangue por meio da rotação de dois rolos. Uma rotação completa fornece uma quantidade volume. Por isso, quanto maior for o número de rotações por minuto, maior é o caudal de sangue. O primeiro dispositivo através do qual o sangue passa, é um“clamp” mecânico o “clamp” da linha arterial. Antes de entrar na bomba, o sangue passa por um dispositivo conhecido por transdutor de pressão arterial. O objectivo deste dispositivo é controlar o fluxo de sangue proveniente do acesso arterial e detectar eventuais obstruções. Quando a bomba de sangue está em funcionamento, a pressão nessa parte do circuito é sempre negativa. A pressão negativa é causada pelo facto de o sangue ter de ser extraído ou «aspirado» do acesso. Se a pressão descer abaixo de –200 mmHg, é sinal da existência de um problema no fluxo proveniente do acesso arterial ou de uma obstrução na linha que vai do acesso arterial ao transdutor de pressão.

Para alem da bomba de sangue, a pressão no circuito é positiva à medida que o sangue é bombeado para o dialisador onde decorre o processo de diálise. A seguir à câmara venosa encontra-se o transdutor de pressão venosa, que mede a pressão causada pela resistência do sangue de retorno desde a câmara venosa até ao acesso vascular. O valor da pressão venosa deve ser sempre positivo. Um valor negativo pode indicar que a linha está desligada ou que o transdutor está sujo. Quanto maior for a pressão, maior é a resistência ao fluxo sanguíneo proveniente do acesso. A pressão pode aumentar ou diminuir durante o tratamento, dependendo do que se está a passar no circuito.

A bomba de heparina é um componente integrado no monitor de sangue. Normalmente é necessário um anticoagulante a fim de permitir que o sangue seja tratado fora do organismo durante várias horas sem coagular. O anticoagulante deve ser adicionado com segurança e precisão, conforme prescrito. Na maior parte dos casos é administrado em infusão através da bomba de heparina. A heparina pode ser administrada em bólus, no início do tratamento, numa administração constante ou em doses intermitentes durante o tratamento. Existem dois tipos de anticoagulantes habitualmente utilizados na IRCT: a heparina padrão e a heparina com baixo peso molecular (HBPM).

Em certos casos, é necessário efectuar o tratamento sem qualquer anticoagulante, normalmente porque a pessoa está em alto risco de hemorragia. É importante notar que, como os doentes em hemodiálise normalmente recebem algum tipo de anticoagulante, o risco de hemorragia nestas pessoas é geralmente maior. Assim, se for administrada em infusão a pessoa tiver um acesso AV, a infusão é suspensa antes do final do tratamento, a fim de permitir que o tempo de coagulação esteja apenas ligeiramente elevado quando as agulhas são retiradas.

Em relação ao dialisante, podemos dizer que cerca de 90% é constituído por água e os restantes 10% por concentrados. Para uma pessoa em diálise, a exposição semanal média à água ronda os 360 litros (500 ml/min x 240 min x 3 tratamentos por semana) e esta exposição ocorre de forma não natural. Durante a diálise, existe apenas uma membrana fina - semipermeável a separar o sangue da pessoa do dialisante. Com o potencial de difusão de uma série de substâncias para o sangue da pessoa, o conteúdo e a qualidade do dialisante tornam-se extremamente importantes!

As duas qualidades mais importantes de um dialisador são o desempenho e a compatibilidade. O desempenho é a eficácia com que o dialisador limpa o sangue e a compatibilidade diz-nos até que ponto consegue gerir bem o contacto sangue/matéria estranha. O que se pretende saber é se dialisador idealmente consegue limpar o sangue sem causar efeitos secundários adversas á pessoa. Tipo membrana, o modelo do dialisador o processo de fabrico, incluindo a esterilização, estão interrelacionados, conferindo ao dialisador o seu desempenho final.

A maioria dos dialisadores actualmente fabricados são de capilares, em que o sangue flui no interior das fibras e o dialisante no exterior. Normalmente, o sangue e o dialisante fluem em sentidos opostos. É o chamado fluxo contracorrente. Este fluxo oposto mantém os gradientes de concentração máximos ao longo da extensão do dialisador, o que aumenta a velocidade de difusão. O feixe de fibras é fixado e amarrado em ambas as extremidades ao invólucro, utilizando um tipo de cola ou material cerâmico, normalmente poliuretano.

A espessura da membrana é importante quando se considera a clearance de solutos, dado que quanto maior for a distância que o soluto tem de percorrer através do material da membrana, mais tempo demora a passagem. No entanto, as membranas mais espessas podem ser mais eficazes quando é necessária a clearance de solutos maiores, uma vez que os poros tendem a ser maiores e alguns também possuem uma melhor capacidade de absorção. As membranas mais finas tendem a ser classificadas como de baixo fluxo e as membranas mais espessas como de alto fluxo.

O termo fluxo descreve a permeabilidade das membranas a líquidos. O fluxo é uma expressão da permeabilidade da membrana a líquidos e é indicado como o coeficiente de ultrafiltração – CUF. Este é expresso em mililitros de líquido transferidos através da membrana em relação à área, ao tempo e ao gradiente de pressão, normalmente como ml/h/mmHg (PTM)/m2. Quando o coeficiente de ultrafiltração é inferior a 10, a membrana é classificada como de baixo fluxo. Se o coeficiente de ultrafiltração for superior a 20, então é designada como de alto fluxo.

Para descrever as propriedades de remoção de solutos de um dialisador são frequentemente utilizadas certas substâncias, medindo-se a sua clearance com diferentes débitos de sangue (QB) e o débito de dialisante constante (QD). As diferentes substâncias podem ser:

  • Ureia – com um peso molecular (PM) de 60 Daltons, que é um produto final do metabolismo das proteínas.
  • Creatinina – (PM 113D) um produto da decomposição do metabolismo muscular. Trata-se de pequenas moléculas que se difundem facilmente pela membrana e, por isso, as suas clearances são elevadas. A remoção dos solutos pequenos depende em grande medida do fluxo e aumenta substancialmente com o aumento da QB. * Fosfato – (PM 96 – 97 D) acumula-se nos doentes urémicos. O excesso tem de ser removido. É um soluto pequeno, mas comporta-se como um grande soluto, porque atrai a água, ligando-se às proteínas e formando grandes agregados que não passam facilmente pela membrana.
  • Vitamina B12 – (PM 1355) não é uma toxina urémica, mas é utilizada como marcador para os solutos moleculares médios. Para remover eficientemente solutos deste tamanho, é necessário utilizar uma membrana mais permeável. Preferencialmente, a capacidade destas membranas para remover solutos maiores deve ser optimizada e as membranas devem ser utilizadas em associação com terapêuticas de convecção. Podemos ver que o aumento do fluxo de sangue tem um efeito menor sobre a remoção dos solutos maiores.
  • β2 microglobulina não é eliminada através de uma membrana de baixo fluxo, pelo que a remoção é zero. Com uma membrana de alto fluxo, a β2microglobulina é removida, e a quantidade removida é determinada pela permeabilidade da membrana. A β2m é uma proteína que se acumula no organismo dos doentes urémicos. Esta acumulação pode acabar por causar amiloidose secundária, uma complicação que contribui para a dor articular, a deformidade e a imobilidade e pode exacerbar a doença óssea.

ACESSO VASCULAR (AV)

Um acesso vascular é um sistema criado ou implantado cirurgicamente, através do qual o sangue pode ser extraído do organismo com segurança, transportado no circuito extracorporal e devolvido ao corpo. O sucesso da hemodiálise depende muito da adequação do fluxo de sangue através do dialisador. Um AV disfuncional diminui a adequação da diálise, aumentando assim a morbilidade e a mortalidade da pessoa doente. Por isso, um AV funcional é crucial e tem de ser assegurado.

A qualidade de vida da pessoa depende da qualidade e quantidade de diálise, que, por sua vez, depende do seu acesso vascular.

Existem três tipos de acessos possíveis:

  • Fístula arteriovenosa (FAV)
  • Prótese (PAV) ou (EAV)
  • Cateter Venoso Central para hemodiálise (CVC)

As guidelines NKF-DOQUI na área dos AV, preconizam a construção preferencial de FAV em detrimento das próteses vasculares, e a restrição máxima no uso de cateter de longa duração, destinados apenas a pessoas doentes cujo património vascular não permite uma abordagem cirúrgica para construção de um acesso vascular arteriovenoso. 2

FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)

A construção de uma fístula arteriovenosa consiste na junção de uma artéria com uma veia, é realizada por um cirurgião no bloco operatório sob anestesia local. O local de eleição para a sua construção é o membro superior direito, membro não dominante da pessoa. A FAV pode ser construída na mão (fossa do rapé / pulso), no antebraço (radial) ou no braço (radial), normalmente necessita de alguns meses (3 a 4 meses) para se desenvolver até que atinge um tamanho que permita a introdução duas agulhas e providencie um volume suficiente para suportar um fluxo de sangue adequado para a diálise (deve fornecer um fluxo de sangue suficiente para uma diálise adequada e eficiente, que é pelo menos de 250 ml/min mas preferencialmente até 500 ml/min). O local preferido para a fístula AV é a “fossa do rapé” / pulso utilizando os vasos radial e cefálico. Os vasos são ideais para a criação de fístulas e a cirurgia é bastante simples. Os vasos braquial e cefálico (fístula braquio-cefálica) implicam uma intervenção cirúrgica mais difícil e proporcionam extensão de veia muito menor para canulizar.

FAV e o acesso mais seguro e mais duradouro para a hemodiálise, é a que proporciona melhores resultados. A pele continua a ser a barreira que impede as bactérias de entrarem na circulação.

Blausen 0049 ArteriovenousFistula.png Fístula Arteriovenosa (FAV)

Após a remoção das agulhas da FAV, a pele e os locais de punção cicatrizam. Tem como vantagens capacidade de cicatrização, trombose baixa, índices de infecção baixo, e possui um tempo de vida superior a 5 anos, e para a pessoa doente tem menos restrições nas suas actividades vida diária.

Nem todas as pessoas tem condições para construção de uma FAV, ou seja, pode ser difícil criar uma FAV em pessoas, devido ao facto de as veias serem pequenas, ou a situações vasculares coexistentes associadas à idade ou a doenças crónicas como a diabetes. A canulação pode ser dolorosa para algumas pessoas. O hematoma é um risco, mas normalmente temporário. As pessoas podem sofrer isquêmia da mão, especialmente durante o tratamento diálitico.

Complicações relacionadas com a FAV, estenose, trombose e aneurisma. Síndrome de roubo e complicações cardiacas são causadas pela FAV

ENXERTO ARTERIOVENOSO (EAV)

Existe alguns casos em que não é possível construir uma FAV. Nestes casos o cirurgião coloca por baixo da pele um tubo sintético sendo com frequência utilizado o politetrafluoretileno (PTFE), também conhecido por uma protese arteriovenoso (PAV) que vai ligar uma artéria a uma veia. Após a cicatrização que demora aproximadamente 3 a 4 semanas, a prótese está apta para ser utilizada, á semelhança da fístula arteriovenosa, são utilizadas duas agulhas de grande calibre, próprias em cada tratamento. Tal como na FAV, algumas pessoas podem achar as canulações dolorosas. PAV tem elevadas velocidades do fluxo sangue, normalmente uma grande área de canulação.

Blausen 0050 ArteriovenousGraft.png Enxerto arteriovenoso (EAV)

É uma opção razoável, embora tenha uma longevidade muito inferior à FAV, é menos funcional do que uma fístula. A PAV não tem propriedades de cicatrização e está mais sujeita a complicações, como estenose, trombose, aneurisma e também infecções.

A PAV pode ser configurada numa linha recta, mas o mais frequente, é a implantação em ansa, visto proporcionar uma área de superfície maior para punção. Normalmente a PAV liga uma artéria (frequentemente a artéria braquial) do braço a uma veia distal no antebraço.

É normal sentir, em especial nas FAV, para além do pulsar do sangue, uma sensação de tremor (frêmito), que é resultado do turbilhão de sangue que circula da artéria para a veia. Ter atenção a sinais de infeção (calor, edema, rubor, dor), febre.

CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)

O cateter para hemodiálise, embora se tenha revelado, desde há 35 anos, um bom acesso de emergência que permite iniciar tratamento dialítico. Deve ser encarado como um acesso de recurso e ser substituído, tão breve quanto possível, por uma FAV ou PAV.3

O cateter venoso central (CVC) podem ser de longa duração, na medida que serão o acesso utilizado a longo prazo. São normalmente fabricados com material sintético, que é mole, mais confortável e menos susceptível à formação de vincos. Neste caso, podem ser utilizados durante a maturação do acesso FAV ou PAV, ou para uma diálise aguda. Normalmente, são implantado via percutânea na veia jugular interna direita (preservando o património vascular do membro superior esquerdo da pessoa doente, para a construção de um acesso vascular arteriovenoso), subclávia e femural através de um túnel subcutâneo que assegura a colocação ideal do cateter, facilitando a sua fixação ( cuff ) e ajuda a reduzir a taxa de infecção. Em última instância, pode ser colocado na veia cava inferior através do implante percutâneo translombar.

O CVC destinado a uso temporário são sempre fixados através de suturas no local e normalmente têm uma duração muito limitada. A duração máxima de um cateter temporário é cerca de 3 semanas. Estes cateteres são fabricados em poliuretano, o que os torna rígidos e, portanto, possivelmente desconfortáveis para a pessoa doente, e propensos à formação de vincos. Local de inserção deve ser na veia jugular interna, tanto pela facilidade de inserção como pelo facto de causar menos complicações. A veia femoral também é possível, especialmente para as pessoas doentes em fase aguda e em pessoas com menos mobilidade. Os cateteres na subclávia devem ser evitados sempre que possível, sobretudo para uso de curto prazo. A maioria dos cateteres têm duplo lúmen, o que significa que têm duas vias diferentes, uma para aspirar o sangue da pessoa doente e a outra para devolver o sangue á pessoa doente.

A parte exteriorizada é constituída por dois ramos e as linhas de sangue conectam directamente a estes não sendo necessário agulhas. Um ramo leva o sangue até ao dialisador e o outro permite que o sangue filtrado retorne ao corpo. CVC permanece sempre colocado mesmo entre os tratamentos e a extremidade que fica exteriorizada necessita de ser protegida por um penso adequado. Um cateter é sempre uma situação muito delicada, o que requer muitos cuidados tanto por parte dos profissionais (enfermeiros) de saúde e pela pessoa doente.

As complicações com CVC estão relacionadas com a sua permeabilidade, redução do fluxo sanguíneo e infeção. As disfunções mecânicas imediatas estão relacionadas com a sua colocação ou por um mau posicionamento provocando uma dobra no cateter (kink) ou coagulação intraluminar. Estas disfunções requerem um reposicionamento ou a substituição. Trombose intaluminal é necessário a administração de um fibrinolítico. As complicações mecânicas tardias resultam em acumulação de pequenos trombos nos lumes do cateter, obstruindo o fluxo de sangue pode ser parcial ou total sendo necessário administrar fibrinolíticos, em ultimo caso substituir o cateter.

Complicações embólicas associadas a formação de trombos na ponta do cateter com risco de entrarem em circulação sistémica provocando um acidente tromboembólico

A infecção é a complicação que mais frequentemente leva a hospitalização. Pode ser identificada por muitos sintomas, incluindo: exsudado purulento no local de inserção, febre ou arrepios sem outras infecções. A incidência de infecção aumenta após 2 meses in situ. O cateter deve ser substituído/removido se ocorrer infecção.

O Nefrologista define o programa de hemodiálise. Normalmente o tratamento realiza-se 3 vezes por semana em dias alternados. Cada sessão tem uma duração média de 4 horas.

DURAÇÃO E EFICÁCIA

Para que se consiga eliminar os produtos tóxicos é necessário um mínimo de horas de tratamento. Todos os estudos confirmam que 12 horas por semana (4 horas, 3x semana) é o mínimo de tempo, independentemente do peso da pessoa e do que ele come ou bebe. Nas pessoas doentes muito pesados e que comem muito poderá ser necessário aumentar tempo de diálise.

Em Portugal, a hemodiálise é efetuada num hospital ou numa unidade de diálise num horário fixado entre as 08.00 horas e a meia-noite. No entanto, algumas unidades privadas facultam a possibilidade de efetuar o tratamento durante o período noturno. Existe, ainda, a possibilidade de efetuar hemodiálise no domicílio, embora esta modalidade se encontre pouco implementada no nosso país. É uma modalidade de diálise autónoma que permite maior liberdade de horário. Naturalmente, para que ela seja exequível, é indispensável que o estado geral da pessoa doente seja estável, que as sessões terapêuticas decorram sem problemas e que a pessoa doente e um parceiro sejam submetidos a um programa de aprendizagem prévio.

SINTOMAS INTRADIALÍTICOS

As complicações mais comuns durante a hemodiálise são, hipotensão, cãibras, náuseas e vómitos, cefaleia, dor torácica, dor lombar, prurido e febre e calafrios.

Frequentes, embora pouco graves e rapidamente fácil de resolução, tais como: náuseas, vómitos, cefaleias, hipotensão arterial, cãibras, hematomas ou perdas de pequenas quantidades de sangue pelos locais de punção. Complicações mais graves, apesar de serem muito pouco frequentes: hipotensão arterial severa, alterações cardíacas como arritmias e angina de peito, embolia gasosa, acidentes cérebro-vasculares e reações alérgicas de gravidade variável. Podem, excepcionalmente, chegar a colocar em risco a vida da pessoa doente. No entanto, por imposição legal, todas as unidades de diálise em Portugal se encontram adequadamente equipadas para resolução no imediato.


Publicado por: 🌱 au_tavares | 2021-05-29 | Última atualização: em atualização

Referências Bibliográficas

[1] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

[2] Lok CE, Huber TS, Lee T, et al; KDOQI Vascular Access Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S1-S164.

[3] Direcção Geral de Saúde (2012). Norma nº 017/2011 de 28 de Setembro de 2011 - Tratamento Conservador Médico da Insuficiência Renal Crónica Estádio 5



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